南平市医疗保障局关于向社会公开征求《关于规范我市基本医疗保险待遇政策的通知（公开征求意见稿）》意见的公告

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附件：《关于规范我市基本医疗保险待遇政策的通知》（公开征求意见稿）》

南平市医疗保障局

2026年10月27日

附件

关于规范我市基本医疗保险待遇政策的通知

（公开征求意见稿）

各县（市、区）人民政府，武夷新区管委会，市人民政府各部门、各直属机构，各大企业，各大中专院校：

根据国家、省上医疗保障有关文件精神，为进一步规范全市基本医疗保险政策体系，方便参保群众查询掌握医保待遇标准，对我市现行基本医疗保险待遇政策进行全面梳理归集；同时，结合我市基金运行实际，重点对城镇职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险、城乡居民门诊特殊病种部分待遇予以调整优化。现就有关事项通知如下：

一、城镇职工基本医疗保险

（一）住院待遇

1.起付标准。城镇职工基本医疗保险除执行按病种收付费不设起付线外，在南平市统筹区内，一级、二级、三级定点医疗机构起付标准分别为150元、400元和500元。南平市统筹区外定点医疗机构住院起付标准为700元。异地安置人员执行南平市统筹区内住院起付标准。

一个自然年度内，在南平市范围内二级定点医疗机构和三级定点医疗机构第二次住院的，起付线标准分别为300元和400元，第三次及以上住院，起付线标准分别为200元和300元。

县域紧密型医共体内转诊转院取消二次起付标准，由基层医疗卫生机构转往县级医疗机构的，县级医疗机构收取住院起付线标准的差额部分；由县级医疗机构转往基层医疗卫生机构的，基层医疗卫生机构不再收取住院起付线。

2.住院报销比例。

（1）南平市统筹区域内。南平市统筹区内定点医疗机构住院，基本医疗保险住院封顶线以内的医保政策范围内费用（扣除起付线和项目自付费用）统筹基金报销比例：一级医疗机构在职91%、退休91%；二级医疗机构在职87%、退休91%；三级医疗机构在职83%、退休87%。

（2）南平市统筹区域外。南平市统筹区外定点医疗机构住院，基本医疗保险住院封顶线以内的医保政策范围内费用（扣除起付线和项目自付费用）统筹基金报销比例：办理转诊转院手续的或异地急诊抢救，一级医疗机构在职76%、退休76%，二级医疗机构在职72%、退休76%，三级医疗机构在职68%、退休72%；非急诊且未办理转诊转院手续的，一级医疗机构在职62%、退休62%，二级医疗机构在职58%、退休62%，三级医疗机构在职54%、退休58%。异地安置人员住院报销比例按南平市统筹区内的标准执行。

3.按病种收付费待遇。南平市城镇职工医保按病种收付费医保报销待遇具体如下：

4.封顶线。城镇职工基本医疗保险年度住院封顶线为医保政策范围内医疗费用10万元。封顶线以内的医保政策范围内医疗费用由医保基金和个人按比例共同承担。

（二）门诊特殊病种待遇

根据《福建省人民政府办公厅关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（闽政办〔2022〕2号），职工医保门诊特殊病种参照住院管理，年度起付标准为500元，封顶线与住院合并计算（高血压、糖尿病病种单列，限额均为医保政策范围内医疗费用6000元，同时登记有高血压、糖尿病两种病种封顶线为医保政策范围内医疗费用12000元），统筹基金报销比例执行职工医保住院待遇。（具体病种详见附件1）

（三）普通门诊待遇

职工医保普通门诊统筹年度起付线500元。门诊特殊病种与普通门诊起付线合并统一。

在医保定点基层公立医疗机构使用国家医保药品目录内基本药物的，普通门诊统筹和门诊特殊病种不设起付标准。

职工医保普通门诊统筹年度最高支付限额为医保政策范围内医疗费用24000元。

一个自然年度内，城镇职工参保对象在南平市范围内定点医疗机构普通门诊就诊，起付线标准以上、年度最高支付限额以下的政策范围内医疗费用统筹基金报销比例：一级及以下医疗机构在职88%、退休93%；二级医疗机构在职83%、退休88%；三级医疗机构按在职78%、退休83%。异地安置人员普通门诊报销比例按南平市统筹区内的标准执行。

二、城镇职工大额医疗费用补助

城镇职工大额医疗费用补助的起付线为医保政策范围内医疗费用10万元，年度支付额封顶线40万元。

（1）南平市统筹区域内。南平市统筹区内定点医疗机构住院（含门诊特殊病种）发生的医保政策范围内费用（扣除起付线和项目自付费用）分段补助，报销比例保持不变：医保政策范围内费用10万（不含）至20万元（含）部分补助91%，20万元以上部分补助93%。

（2）南平市统筹区域外。进一步调整优化异地就医待遇，南平市统筹区外的定点医疗机构住院（含门诊特殊病种），报销比例调整为：办理转诊转院手续的或异地急诊抢救人员，在统筹区标准基础上下调5个百分点；非急诊且未办理转诊转院手续的，在统筹区标准基础上下调10个百分点。异地安置人员大额医疗费用补助报销比例按南平市统筹区内的标准执行。

三、城乡居民基本医疗保险

（一）住院待遇

1.起付标准。城乡居民基本医疗保险除执行按病种收付费不设起付线外，在南平市统筹区内，一级定点医疗机构、二级定点医疗机构和三级定点医疗机构起付线标准分别为200元、500元和600元。南平市统筹区外定点医疗机构住院起付线标准为800元。

一个自然年度内，在南平市范围内二级定点医疗机构和三级定点医疗机构第二次住院的，起付线标准分别为400元和500元，第三次及以上住院，起付线标准分别为300元和400元。

县域紧密型医共体内转诊转院取消二次起付标准，由基层医疗卫生机构转往县级医疗机构的，县级医疗机构收取住院起付线标准的差额部分；由县级医疗机构转往基层医疗卫生机构的，基层医疗卫生机构不再收取住院起付线。

2.住院报销比例。

（1）南平市统筹区域内。南平市范围内定点医疗机构住院，基本医疗保险住院封顶线以内的医保政策范围内费用（扣除起付线和项目自付费用）统筹基金报销比例：一级医疗机构90%；二级医疗机构80%；三级医疗机构67%。

（2）南平市统筹区域外。南平市统筹区外的定点医疗机构住院，基本医疗保险住院封顶线以内的医保政策范围内费用（扣除起付线和项目自付费用）统筹基金报销比例：办理转诊转院手续的或异地急诊抢救的，省内统筹区外55%，省外45%；非急诊且未办理转诊转院手续的，省内统筹区外45%，省外35%。

3.按病种收付费报销待遇。南平市城乡居民医保按病种收付费医保报销待遇具体如下：

4.封顶线。城乡居民基本医疗保险年度住院封顶线为医保政策范围内医疗费用10万元。封顶线以内的医保政策范围内医疗费用由医保基金和个人按比例共同承担。

（二）门诊特殊病种待遇

1.南平市统筹区域内。

（1）重症尿毒症门诊透析治疗、恶性肿瘤门诊化学治疗和放射治疗、重性精神病、精神分裂症等10类病种，统筹区内定点医疗机构就医的，统筹基金报销比例维持90%不变。

（2）高血压Ⅰ期报销标准保持不变，继续执行统筹区内一级定点医疗机构70%、二级定点医疗机构65%、三级定点医疗机构55%的统筹基金报销比例。

（3）其余病种统筹区内定点医疗机构就医，统筹基金报销比例调整为：一级90%，二级80%，三级70%。

2.南平市统筹区域外。将保障范围拓展至全国，异地就医参照住院实行转诊分档报销。

（1）上述10类特殊病种异地就医报销比例：办理转诊转院手续的，省内统筹区外90%，省外45%；未办理转诊转院手续的，省内统筹区外65%，省外35%。

（2）除上述10类特殊病种及高血压Ⅰ期外病种异地就医报销比例：办理转诊转院手续的，省内统筹区外50%，省外45%；未办理转诊转院手续的，省内统筹区外40%，省外35%。

（具体病种详见附件2）

（三）普通门诊

城乡居民医保在统筹区范围内定点基层医疗卫生机构（即：社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室）设立普通门诊统筹，不设起付线，政策范围内医疗费用（不含诊查费）报销比例80%，单次基金支付限额30元，2027年度封顶线为基金支付240元，家庭医生签约服务费统筹基金支付部分单列，不与普通门诊统筹共用一个年度封顶线。

根据《南平市人民政府办公室关于印发完善南平市基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（南政办规〔2022〕3号）规定，年度城乡居民参保个人缴费新增部分的50%用于提高普通门诊统筹标准。

四、城乡居民大病保险

城乡居民大病保险的起付线为经基本医疗保险报销后个人自付费用23200元（若有调整另文通知），年度支付额封顶线30万元。

（1）南平市统筹区域内。合理简化报销规则，进一步规范设置不同费用段报销比例。统筹区内定点医疗机构住院（含门诊特殊病种）发生的医保政策范围内费用（扣除起付线和项目自付费用）分段补助，报销比例调整为：医保政策范围内个人自付23200元（不含）以上，医保政策范围费用10万元（含）以内的部分补助60%；医保政策范围内费用10万元（不含）以上、20万元（含）以内的部分，补助85%；医保政策范围内费用20万元（不含）以上部分，补助90%。

（2）南平市统筹区域外。同步调整优化城乡居民大病保险异地就医待遇，南平市统筹区外的定点医疗机构住院（含门诊特殊病种），报销比例调整为：办理转诊转院手续的或异地急诊抢救人员，在统筹区标准基础上下调5个百分点；非急诊且未办理转诊转院手续的，在统筹区标准基础上下调10个百分点。

（3）落实困难人群倾斜政策。继续实施大病保险向特困供养人员、孤儿、最低生活保障对象、返贫致贫人口倾斜政策，起付标准比普通参保人降低50%、报销比例提高5个百分点，取消大病保险封顶线。

五、其他工作要求

本通知于2027年1月1日起执行，有效期3年。以往规定与本通知不符的，以本文为准。

附件：1.南平市城镇职工医保门诊特殊病种

　　　2.南平市城乡居民医保门诊特殊病种

附件1

南平市城镇职工医保门诊特殊病种

附件2

南平市城乡居民医保门诊特殊病种